IX - L'HYPERTENSION ARTERIELLE VUE PAR LES MEDECINS

Hypertension artérielle essentielle de l'adulte
Hypertension artérielle secondaire

A - Première cause: hypertensions endocriniènnes

1 - Acromégalie
2 - Phéochromocytome
3 - Syndrome de Cusching
4 - Syndrome de Conn ou hyperaldostéronisme primaire à rénine basse: l'adénome est curable par surrénalectomie, l'hyperplasie est rebelle à la chirurgie

B - Deuxième cause: les hypertensions artérielles rénales

1 - Hypertension artérielle par sténose de l'artère rénale: hyperaldostéronisme secondaire à rénine haute, cause la moins rare d'hypertension artérielle secondaire
2 -Hypertension artérielle par néphropathie parenchymateuse

C - Hypertension artérielle médicamenteuse ou toxique

D - Une autre cause d'hypertension artérielle: la coarctation de l'aorte

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DEFINITION

Niveau de pression artérielle corrélé à un risque cardiovasculaire accru.

INTERET

L'hypertension artérielle essentielle est une maladie très fréquente puisqu'elle affecte 10 à 15% de la population (Environ 6 millions de personnes en France) et représente donc un authentique problème de santé publique. Facteur de risque cardiovasculaire à part entière, son diagnostic et son traitement sont l'occasion du dépistage des autres facteurs de risque cardiovasculaires.

PHYSIOPATHOLOGIE

• la pression artérielle normale est <14/9
• L’hypertension artérielle est définie par une valeur >14/9

Sans entrer dans les détails, l'hypertension artérielle pourrait avoir comme origine une modification génétique du système rénine/angiotensine. Le rôle des catécholamines est accessoire mais prédominant dans l’hypertension artérielle du jeune. Une certaine incapacité du rein à excréter le sodium explique les hypertension artérielles volo-dépendantes.

Tous ces facteurs s'ajoutent pour déterminer une modification artérielle, que ce soit au niveau artériolaire ou au niveau des grosses artères: l'hypertension artérielle est une maladie de la résistance artérielle périphérique.

L'âge et le sexe interfèrent sur les valeurs de pression artérielle: la pression artérielle systolique augmente avec l'âge alors que la pression artérielle diastolique tend à diminuer avec le 3°âge. La variabilité de la pression artérielle d'une mesure à l'autre est la conséquence des contraintes psychologiques et dynamiques de la vie courante. Des facteurs génétiques et des facteurs acquis, en premier la consommation sodée et un surpoids, plus accessoire-ment le stress et le contexte socio-professionnel, sont à l'origine de l'hypertension artérielle.

L’hypertension artérielle est un facteur de risque indépendant impliqué dans des complications telles que les accidents vasculaires cérébraux, l'insuffisance coronarienne, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale chronique et l'artérite des membres inférieurs.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

1) Typiques

Les circonstances de découverte sont le plus souvent un examen systématique, plus rarement lors de manifestations neuro-sensorielles, encore plus rarement lors d'une complication.

L'âge du patient est compris entre 40 et 60 ans, mais des facteurs environnementaux peuvent avancer l'âge de survenue; le surpoids est le principal.

Les conditions de mesure sont essentielles:

• brassard adapté au bras (doit couvrir les 2/3 de la longueur et de la largeur du bras): en effet, un brassard inadapté fait surestimer la PA chez l'obèse
• le dégonflage de la colonne de mercure doit être lent pour ne pas sous-estimer la systolique, ni surestimer la diastolique
• la mesure doit être effectuée loin de la prise d'excitants (OH, café, tabac)
• la mesure debout et aux 2 bras doit être effectuée
• 3 mesures sont effectuées et la valeur retenue est celle de la moyenne des 2 dernières. En pratique, l'OMS propose 3 mesures à 2 consultations différentes, 6 mesures pour les hypertension artérielles limites.

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour affirmer une hypertension artérielle difficile à mettre en évidence: le Holter tensionnel, la prise de PA lors d'un effort calibré où la diastolique doit être<10, l'auto-contrôle tensionnel.

Un bilan est alors entrepris destiné à affirmer le caractère essentiel d'une hypertension artérielle, à en déterminer le retentissement, à rechercher d'autres facteurs de risque cardiovasculaires et d'éventuelle contre-indication au traitement.

2) Etude du retentissement de l'hypertension artérielle dont on ne connaît jamais la durée d'évolution

- Dépistage de l'athérosclérose: recherche de douleurs angineuses et d'artérite des membres inférieurs. Palpation et auscultation des gros trajets artériels.

- Retentissement cardiaque: l'électrocardiogramme recherche des signes d'ischémie et les signes d'hypertrophie cavitaire. L'échocardiographie n'est proposée qu'aux sujets à risque.

- Retentissement cérébral: il faut rechercher un accident ischémique transitoire ou des signes neurosensoriels en rapport avec l’hypertension artérielle. L'étude du fond d’œil est classique: au stade I et II, les artères sont irrégulières voire spasmées avec signe du croisement mais elles restent fines; le stade III est le stade des hémorragies et des exsudats; le stade IV celui de l'oedème papillaire.

- Retentissement rénal: une bandelette urinaire dépiste une éventuelle protéinurie et/ou hématurie, dont l'investigation doit être poussée. Le dosage de la créatininémie est obligatoire.

3) Le bilan de l'hypertendu selon l'Organisation mondial de la santé (OMS).

• Dosages sanguins: créatininémie, natrémie, kaliémie, glycémie, uricémie, cholestérol total, hématocrite
• Examens urinaires: protéinurie et hématurie par bandelette
• Electrocardiogramme Radiographie pulmonaire, fond d’œil en fait de moins en moins pratiqué

4) Recherche d'une hypertension artérielle secondaire

- Eliminer une cause toxique: réglisse, vasoconstricteurs nasaux, contraception oestroprogestative, alcool, anti-inflammatoire non stéroidiens

- Rechercher les signes en faveur d'une étiologie secondaire: hypercorticisme, paroxysmes tensionnels et triade symptomatique céphalées/tachycardie/sueurs...

- Le dosage de la kaliémie est un élément de suspicion

Devant une hypertension artérielle récente chez un homme de la cinquantaine, on suspecte une hypertension artérielle par sténose de l'artère rénale; chez la femme sans antécédent familiaux et porteuse d'une hypertension artérielle ne régressant pas à l'arrêt de la contraception, on suspecte une fibroplasie de l'artère rénale.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

La gravité d'une hypertension artérielle n'est pas estimée sur les valeurs tensionnelles mais sur la coexistence de facteurs de risque cardiovasculaires, l'existence de complications viscérales, la réponse au traitement.

EVOLUTION

1) Les complications spécifiques

La myocardiopathie hypertrophique est caractérisée par une hypertrophie des parois myocardiques ventriculaire et auriculaire, et une altération de la fonction de remplissage. Ces seules anomalies peuvent expliquer une dyspnée. La myocardiopathie hypertrophique peut aussi expliquer la survenue d'un angor. Elle est de plus arythmogène. Elle constitue un facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité chez l'hypertendu.

Au stade d'insuffisance cardiaque congestive, le diagnostic peut être difficile mais la coexistence d'une hypertrophie et d'une dilatation oriente vers un obstacle à l'éjection et fait rechercher une hypertension artérielle antécédente.

Les lacunes cérébrales, prenant l'aspect de micro-infarctus, est une complication caractéristique de l’hypertension artérielle.

Au niveau rénal, c'est la néphroangiosclérose dont les lésions résultent de l’hypertension artérielle intraglomérulaire.

2) Les complications liées à l'athérosclérose

L'angor peut être lié à une myocardiopathie hypertrophique et peut l'expliquer à elle-seule, mais il faut faire la part de ce qui revient aux lésions coronaires et ce qui revient à la myocardiopathie.

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont plus fréquents que les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ou transitoires. La recherche d'un athérome carotidien ou vertébral en est la conséquence.

L’hypertension artérielle est incriminée dans l'artérite des membres inférieurs et les anévrysmes de l’aorte abdominale.

3) L’hypertension artérielle maligne

C'est une éventualité rare de nos jours. Elle s'observe plus particulièrement en milieu néphrologique voire de transplantation rénale, mais une contraception inadéquate ou une négligence de l’hypertension artérielle peuvent être en cause. Les critères d’hypertension artérielle maligne sont les suivants:

• Pression artérielle diastolique >13
• rétinopathie de stade IV au fond d’œil
• Insuffisance ventriculaire gauche sévère
• encéphalopathie hypertensive
• Insuffisance rénale progressive par néphroangiosclérose maligne éventuellement associée à une anémie hémolytique

TRAITEMENT

1) Buts

Diminuer la pression artérielle systolique en dessous de 14 et la pression artérielle diastolique en dessous de 9, afin de prévenir les complications en particulier cérébrale et coronarienne.

Traiter les facteurs de risque cardiovasculaire.

2) Moyens

Le traitement d'une hypertension artérielle essentielle se doit d'être le moins contraignant possible: monoprise matinale, avec le moins d'effet secondaire possible.

Les mesures hygiéno-diététiques comprennent réduction pondérale et limitation des apports sodés. Le régime de l'hypercholestérolémie ou du diabétique seront un apport important. Le tabagisme et la consommation de boisson alcoolisée doivent être réduits, voire supprimés.

Les anti- hypertenseurs artériels:

- Les diurétiques, en particulier les diurétiques de l'anse et les thiazidiques, sont efficaces mais leurs nombreux effets secondaires ne permettent pas l'utilisation de fortes posologies au long cours.

- Les béta-bloquants sont aussi efficaces mais on leur reproche une majoration d'un hyperinsulinisme, ou de troubles lipidiques et l'existence de nombreuses contre-indications. Ils ont par contre un effet cardioprotecteur mieux établi en prévention secondaire.

- Les IEC répondent plus volontiers aux objectifs actuels du traitement de l’hypertension artérielle: effet favorable sur la structure cardiovasculaire, sur la fonction rénale et ils s'avèrent dépourvus d'effets secondaires métaboliques. La sténose des artères rénales, une déplétion sodée préalable, la survenue d'une hyperkaliémie ou d'une toux fréquente les contre-indiquent.

- Les anticalciques ont des effets favorables sur la cardiopathie hypertensive et la compliance artérielle, respectent la fonction rénale et la natriurèse. Les effets indésirables fréquents peuvent toutefois compromettre l'observance du traitement. Il faut éviter tant que possible les molécules inotropes négatives pour préférer les molécules cardioprotectrices.

- Les autres anti- hypertenseurs artérielle, anti- hypertension artérielle centraux et béta-bloquants, peuvent être prescrits en première intention mais le plus souvent ils sont réservés aux situations tensionnelles particulières. Depuis 2 ans, les béta-bloquants peuvent être prescrits en 1° intention.

- Les derniers médicaments anti-hypertenseurs sont les inhibiteurs des recepteurs à l’angiotensine II. Ils ont un effet sur la pression artérielle qui est très similaire au autres traitements anti-hypertenseurs mais sont parfaitement bien tolérés. En particulier, ils sont mieux tolérés que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) en cas d’insuffisance rénale. Ils n’entrainent pas de toux.

- Certains médicaments correspondant à une association avec des diurétiques ont obtenus une AMM pour le traitement de l’hypertension artérielle en première intention, tel que l’association périndopril + indapamide.

3) Indications

- Dans tous les cas, les mesures hygiéno-diététiques sont de mise

- Dans l’hypertension artérielle stade 2 ou 3, l'on prescrit une des molécules appartenant à une des 7 classes. La prescription doit être raisonnée par la prise en compte des pathologies antécédentes, des interactions médicaments... Les IEC et les béta-bloquants sont préférés chez le jeune, les diurétiques et les anticalciques chez le sujet âgé:

4) Résultats et surveillance

- L'échec d'une monothérapie doit faire envisager une autre classe médicamenteuse avant la bithérapie ( béta-bloquants +diurétiques, IEC+diurétiques, béta-bloquants+anticalciques, inhibiteurs des recepteurs à l’angiotensine II + diurétiques). Le suivi est la seule garantie d'observance thérapeutique.

- Le diagnostic d’hypertension artérielle essentielle n'est pas établi à vie: le bilan étiologique doit être reconsidéré en cas d'échec secondaire.

CONCLUSIONS

La fréquence de l’hypertension artérielle dans la population générale ne doit pas faire perdre de vue quelques points essentiels, préjudiciables au patient s'ils sont négligés.

Hypertension artérielle et diabète

Hypertension artérielle secondaire

Dernière modification de cette fiche : 14/02/2007